AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE 
		  					      
PRESIDIO OSPEDALE CIVILE
U.O. S. EMATOLOGIA
		       
I CICLO TERAPEUTICO – art 8, lettera C – Legge n. 405/2001

Ricovero ordinario                       Day Hospital             Day surgery                  Ambulatoriale          SDO………………
Codice fiscale utente: <CodiceFiscale>
Cognome e nome: <Cognome> <Nome>                              Cartella clinica …........................
Comune di residenza: <Comune>    Prov <Sigla>   ASL  <ASL>
Diagnosi: <PatologiaVisita>
															
Codici ICD-9-CM:

PRESCRIZIONE	SPEDIZIONE	
 
  P.A.  

Forma f. e dosaggio 

N. conf. …........... Posologia 	  
  Medicinale…..............................................................

Forma f. e dosaggio …...............................................

N. conf. …......... Posologia ….....................................	
 
  P.A.

Forma f. e dosaggio

N. conf. …........ Posologia	  
  Medicinale…..............................................................

Forma f. e dosaggio …...............................................

N. conf. …......... Posologia ….....................................	
  
  P.A.

Forma f. e dosaggio

N. conf. …............. Posologia	  
  Medicinale….............................................................

Forma f. e dosaggio …..............................................

N. conf. …......... Posologia ….....................................	
Timbro e firma del medico

<METitolo> <MECognome> <MENome>

<DataOdierna>    	Timbro e firma del farmacista

   ….......................................................................

Firma per ricevuta dell’utente

   …........................................................................	

Riservato al servizio di farmacia
Progressivo annuo prescrizione …............................			L’addetto alla registrazione
Data di registrazione …..............................................					                   					 			       …..............................................................